欢迎访问:北京法源司法科学证据鉴定中心

法医鉴定咨询电话:010-67224430-818010-67224430-819 文痕鉴定咨询电话:010-67224430-810

病历客观性审查是法医文证审查的客观内容


 病历是法医活体检验鉴定中的重要文证资料,对法医能否准确作出法医学鉴定起着举足轻重的作用,也是检察法医文证审查的重要内容。法医在实际检案过程中经常会碰到一些伪假的病历,倘若不认真细致地对病历的客观性进行审查,就可能导致认定是实的错误,从而作出错误的鉴定结论,造成冤假错案。因此,法医对病历客观性的审查十分重要。笔者结合几年来的工作实践就此问题略抒己见,供同仁参考。对病历客观性的审查通常采用的方法有两种:即直观法和综合分析法。
  1、直观法:是指用肉眼观察病历,根据病历的来源、制作是否规范,字迹是否涂改等情况来判断病历的客观性。
  1-1、审查病历的来源:审查当事人提供的病历是否正规医疗单位出具的,还是来自游医或个体医生。由于游医、个体医生大多数没有经过正规培训学习,医学知识较肤浅或片面,对伤情的描述大多数不够全面或夸大伤情及损伤程度,因此,法医不宜直接将游医或个体医生出具的伤情证明作为检验鉴定的依据,应亲自调查核实或请委托单位调查核实清楚后,方可作为检验鉴定的依据,对正规医院出具的病历,如果法医发现有疑点,也应调查核实清楚。
  1-2、审查病历的制作是否规范:正规的病历有一定的规范要求,各正规医疗单位的病历书写及各项辅助检查报告单均有固定的格式。如果当事人提供的病历格式不正规,如白纸条或病历上无医生签名,法医应当查明原因。病历上无医生签名,可能有以下几种原因:一是医生疏忽大意忘了签名;二是医生出具的病历是假的,怕今后查证后承担法律责任;三是伤者自己伪造的假病历。因此,对制作不规范的病历法医不宜作为鉴定依据。
  1-3、审查书写病历的时间与当事人受伤时间是否吻合:如果病历上的就诊日期在当事人受伤之前,就有以下两种可能:
  (1)病历上所记载的损伤不是此次纠纷所造成;(2)由于医生疏忽大意,记录错误。如果病历记录不及时,就可能出现时间上的差错。
  如果病历上的就诊日期在当事人受伤之后,且距受伤日期较长,就有以下几种可能:(1)伤者伤情较轻,当时没有治疗,当发现对方住院或起诉控告,才去医院就诊,以获得病历,企图减轻自己应承担的法律责任;(2)伤者受伤后无钱医治,拖了一段时间,实在难以忍受损伤的痛苦,方去借钱医治;(3)发生纠纷以后的损伤等。
  1-4、审查病历与当事人就诊医院是否吻合:一般来说,大多数伤者伤后均在本地就近求医治疗。如果当事人提供的是外地医院的病历,法医应当调查核实该伤者是否确实在外地医院就诊治疗,假如伤者根本没有去外地医院治疗,其病历显然是假的或者是伪造的。有些伤者认为就诊医院病历实事求是地记载的伤情较轻,其他医院有熟人,就想方设法搞一份伤情较重的病历,企图蒙骗法医。因此,如果法医发现病历与当事人就诊医院不符,应当追问当事人或者进一步查证核实或不予认定。
  1-5、审查病历是否涂改:法医在实际检案中,有时会碰到伪造或经过变造的病历,对这些病历必须认真审查,辩明真伪。涂改过的病历,尽管伪造者采取摹仿笔迹等方法千方百计以假乱真,但只要细心观察,不难发现涂改之处的笔迹粗细、轻重程度,字迹结构及匀称程度与其他字迹会有必然的区别。
  2、综合分析法:是指将与伤者损伤有关的全部材料联系起来,就病历与法医活体检验所见及调查材料等之间的联系,全面分析,进行综合的审查。
  2-1、审查病历与法医检验所见是否吻合:法医对伤者进行客观、全面的活体检验,是鉴别病历真伪的关键。伪假病历往往与法医活体检验所见不一致,表现为:(1)病历记载的损伤部位与法医检验所见的损伤部位不一致;(2)病历所记载的损伤程度与法医检验结果不一致。如果发现上述问题就应当找出原因,调查核实清楚,分辨真伪。
  2-2、审查病历所述的伤情与处方用药是否吻合:一般来说,医生对病人均能对症下药。因此,法医可以根据处方用药来审查病历的真伪。如果病历中记载了损伤,而无用药处方,或处方上开的是与治疗损伤无关的药物,或者处方上开的药物与病历中记载的损伤程度不协调,病历的客观性就值得怀疑。
  2-3、审查病历本身有无自相矛盾:首先,应审查病历有无逻辑上的错误,伤情的演变是否符合病理、生理发生发展的客观规律,其次,应是审查病历中的诊断结果与伤者的症状、体征及辅助检查结果是否一致,再者,伤者在先后不同时间提供的病历有无矛盾。各医院的诊断证明之间有无矛盾,如有矛盾,法医应与检验所见和卷宗中的证人、证言等材料综合起来进行考察或进行必要的辅助检查来进行鉴别。
  2-4、审查病历与伤者自诉内容是否相吻合:在实践中,法医可以通过对伤者进行查问来审查病历的客观性,(1)审查伤者所述的受伤部位与病历中记载的损伤部位是否一致,如完全不同,该病历可推定为假的,(2)审查伤者所述的致伤物、致伤方式与病历对损伤特征的描述是否相符,(3)审查伤者自述症状与医院伤情诊断结果是否一致。
  2-5、审查纠纷发生后当事人的行为表现:如纠纷发生后相当一段时间当事人没有去医院治疗,事后其劳动、生活均无不良反映,在对方提起诉讼后,该当事人即使提供较为齐全的治疗凭证和病历,法医也应格外慎重地加以审查。
  2-6、审查病历与案卷中的其他调查材料之间有无矛盾:如果病历与调查材料之间存在矛盾,法医应当认真分析其产生矛盾的根源,正确判断病历的真伪。
  由于医院病历是法医作活体检验鉴定的重要依据之一,因此,对病历客观性的审查尤为重要,必须认真仔细,辩明真伪。在当前复杂的社会关系中,医院的个别医务人员受利益驱动,被一些不法分子收买,为其制造虚假病历,欺骗法医鉴定人员,如稍有不慎就容易作出不切合实际的鉴定结论,影响法医工作的声誉,玷污法律的严肃性和公正性。在当前全国检察机关开展的“强化法律监督、维护公平正义”教育活动中,我们要认真履行检察机关的法律监督职能,切实做好文证审查以维护法律的尊严,维护法医检验鉴定工作的严肃性和科学性。