编者按 我国的精神卫生工作正在步入法制化管理、人性化服务的时代,在我们的临床实践中无疑要面对许多崭新课题和挑战。从历史的和比较的眼光来看,我国精神卫生工作发展的轨迹并非是特立独行的,而是与整个世界尤其许多发达国家几乎处在完全一致的运行通道中,所不同的只是通过某历史阶段的时间先后而已。因此,我们特约上海精神卫生研究所谢斌教授就美国发生过的有关危机及其解决之道进行介绍。希望有助于临床医师在遇到同类危机时做出更完善的决策。
　　现在我们普遍存在一种误解,认为医患纠纷(或医疗纠纷)只与医疗事故有关。一部《医疗事故处理条例》的出台,更是强化了人们的这种成见。这种误解对管理者、执法者、医家、病家等方方面面的危害性是显而易见的。例如调整医患关系被狭义地定义在对医疗事故的主张和认定上;医患之间的任何分歧都可能走医疗事故处理或者更为严厉的民事赔偿、刑事责任等途径。这种“水火不相容”的调整方式很难说能起到防范或化解医患之间矛盾和纠纷的作用,有时甚至适得其反。然而在这一点上,中美两国可谓是“殊途同归”,所不同的只是,美国国内许多人已经意识到这一弊端并开始认真反思;而我国则刚开始走上这条道路,除医务人员以外的社会各方对其可能产生的影响还未加以足够重视。
　　在美国,自上世纪70年代中期以来,医患纠纷就逐步步入了“医疗过失”或“医疗疏忽”法律诉讼时代。起诉医务人员的案例直线上升,相应的法律法规和判例不断涌现,保险费率和赔偿金额不断攀升,“防卫性医疗”策略大行其道,传统的医患关系几乎被彻底颠覆。据20世纪80年代末一项调查,全美34%的医师认为医务工作中遇到的最大问题是医疗过失的法律诉讼,78%的医师认为不必要的辅助检查源于害怕被病家起诉,佛罗里达州有95%的神经外科医师曾被起诉,纽约州每年因为防卫性医疗而要多开销约20亿美元的医疗费用。
　　 精神科的情况略好于其他领域,但增长趋势却十分明显。1976-1986年,针对精神科医师的法律诉讼增加了100%。在整个1990年,美国的通货膨胀率为2.6%,而年均由医疗纠纷诉讼赔付的金额却增长了6.9%。约1/5的医院由于诉讼保险费率增加等原因缩减了部分高风险的服务项目。商业保险公司如保险业巨头美国国际集团等每年在这方面的理赔支出自2003年起增加了30%。
　　美国精神科涉及的法律纠纷绝大多数与患者的人身安全有关。涉及法律纠纷较多的精神科医疗过失见表。在我国引起较多争议的患者出入院问题、擅自离院(逃跑)问题等在美国却极少引发医患纠纷,因为其各州的精神卫生法律法规在涉及程序性的问题上均有非常严格和细化的规定。比如,非自愿入院一般都须有法庭听证的程序;而由于强制住院的期限有严格界定、住院环境相对比较自由,加之患者出院的“门槛”较低(如有的州要求“条件性自愿住院”的患者只需提前3天提出出院申请即可),因此患者几乎无须通过逃跑的方式出院。即便有逃跑事件发生,按照法律规定,医院通常也只有报告警察的责任,而没有其他附加义务。美国民众普遍的法制观念和对法律体系的高度信任,保证了这些规定能够得到各方遵守。
　　2000年美国精神病学学会(APA)组织了一个特别工作小组调查医疗过失对患者的影响,并探讨如何通过改善医疗服务以增进患者的安全。该小组提交的报告《患者安全与精神医学》已经于2002年11月得到APA理事会批准,并在2003年1月获得APA执行委员会会议的批准。此后,APA的工作重点之一就是按照该小组的建议展开行动,并从三个方面入手,采取措施进一步保障患者安全,减少医疗过失。这三个方面措施就是:可以预防的药物不良反应、约束与隔离以及患者的自杀。至于为何要选择这三个领域,按该小组主席Herzog的说法,是因为在这些领域设定的目标比较切实可行,能够见到成效。然而,从上述列表中我们不难看出拿这三个领域开刀的另一个隐含的意义——它们占了精神科赔偿总额的近70%。
　　表 美国精神科医疗过失的发生率(1990年)
　　医疗过失类型 遭起诉比例 赔偿金比例
　　强制隔离/患者自杀(或未遂) 21% 42%
　　药物(过量或导致依赖) 20% 10%
　　混合因素(躯体疾病漏诊、 18% 8%
　　违背协议或其他投诉)
　　心理治疗/抑郁症延误治疗 14% 3%
　　治疗精神疾病失败 14% 5%
　　约束(导致瘫痪或骨折) 7% 16%
　　与病人的不正当性关系 6% 16%